Caso disforia de género

            DISFORIA DE GÉNERO

Documento original: https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/6114014.pdf
Disforia de género
Se refiere a la no correspondencia entre el sexo asignado al nacer y el sexo que uno siente o expresa.

Caso
Mujer: Biológicamente varón de 26 años, derivada por el médico de atención primaria a evaluación psiquiátrica previa al tratamiento continuado con hormonas del sexo opuesto.



Historial clínico
Antecedentes médicos: Se ha automedicado tratamiento hormonal por tres meses, sin embargo lo abandonó un mes antes de acudir a consulta por no notar cambios físicos.




Antecedentes psiquiátricos: En la niñez y adolescencia se le diagnosticó con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) además de tics nerviosos. Fue tratado con topiramato, reboxetina y haloperidol según refiere. Al momento de la consulta no refiere ningún tratamiento. 



El paciente refiere que desde pequeño se sintió diferente a los demás niños; relata como presentó desde pequeño un deseo marcado y fuerte de ser del sexo opuesto y también narra el disgusto que sentía con respecto a sus caracteres sexuales desde los 7 años; Refiere que tenía fantasías y sueños referentes a pertenecer al sexo opuesto, y un insistente deseo de tener los caracteres sexuales del otro sexo. Durante su vida ha preferido las actividades con estereotipos femeninos (Hernández et al 2017).

Inclinación por el travestismo desde los 9 años, cuando se vestía con la ropa de sus hermanas. Siempre ha mantenido relaciones con hombres y solo ha tenido una pareja estable, 17 años mayor que él. 
Relata que fue difícil la situación en su primer colegio, fue insultado y discriminado, hecho que lo orilló a un cambio de escuela. Refiere que la adolescencia fue una etapa decisiva, por los cambios corporales que tuvo; no aceptaba el desarrollo de un cuerpo masculino y se sentía extraño a los gustos que le suponía su sexo biológico y psicosocial. Durante esta etapa mantuvo el papel de “chico gay”, pues pensaba que si expresaba realmente lo que sentía, iba a empeorar su situación. Presentó sintomatología depresiva debido a todo lo anterior.



Se estuvo automedicando con hormonas compradas por Internet, por tres meses, dejando el tratamiento al no notar cambios físicos. 
Describe a su familia como conservadora y refiere que no aceptaban la situación y que intentaron reconducirlo, pero que al final lo han aceptado tal como es  y normalizando la situación. 

Tiene interés por la mamoplastia, pero por el momento descarta el resto de cirugías de reasignación de sexo. 
Se percibe como una persona sociable, extrovertida, empática, sin dificultades para manifestar sus quejas y sentimientos. 

Exploración psicopatológica y psicosocial: Consciente, orientada, buen contacto. Presenta media melena, maquillaje y vestimentas ambiguas. 
• Presenta tics oculares y carraspeo. 
• Su lenguaje es fluido, coherente, se centra en el desagrado hacia su imagen corporal y en el deseo de poseer los caracteres sexuales del sexo opuesto. 
• En ocasiones, hace pausas para responder, se observan periodos de supuestos fallos de memoria y bloqueos. 
• Ausencia de ánimo depresivo, con buena resonancia afectiva; cambia de humor frecuentes; se muestra animada con los cambios físicos que puede provocar la terapia hormonal. 
• Irascible e irritable, con gran componente de impulsividad. 
• Ansiedad cognitiva y somática moderadas
• Ideas obsesivas referentes para pertenecer al otro sexo. 
• No tiene alteraciones del contenido o curso del pensamiento. 
• No se observan alteraciones sensoperceptivas. 
• No se observa presenta negativa alguna. 
• Ausencia de heteroagresividad. 
• No hay ideas de muerte
• Capacidad de juicio
• Apoyo social y familiar

Diagnóstico
Cuestionario de personalidad MCMI-III INVENTARIO CLÍNICO MULTIAXIAL DE MILLON MILLON: Este test no da información validada empíricamente, relevante y fiable para apoyar el diagnóstico de psicólogos y otros profesionales de la salud mental en diferentes ámbitos como el clínico, médico, forense, etc. Tiene alta funcionalidad para aplicar a individuos que presentan problemas emocionales, conductuales o interpersonales y para pacientes en psicoterapia (Hernández et al 2017).
Evaluación de signos y síntomas asociados al diagnóstico de disforia de género como depresión y ansiedad: ESANTRA (Escala de Ansiedad para personas Transexuales) y ESDETRA (Escala de Depresión para personas Transexuales). 
Durante el período de psicoterapia y tras haber empezado la terapia hormonal se pasaron los siguientes cuestionarios: 
Cuestionario de conocimientos sobre la transexualidad.
Cuestionario Likert de conocimientos sobre el proceso transexualizador y su tratamiento. 
Pruebas previas a la terapia hormonal (llevadas a cabo por el Servicio de Endocrinología): 
• Datos antropométricos (talla: 1,73; peso: 63kg; IMC=21,07; 12% de grasa corporal). 
• Tensión arterial (134/87). 
• Analítica: perfil hidrocarbonado, lipídico, función renal y hepática dentro de los límites normales. 
• Pruebas de coagulación: sin riesgo para terapia hormonal. 
• Perfil hormonal: DHEA: 356 nmol/L; FSH: 8,3 UI/L; LH: 5,5 U/L; estradiol: 18 pg/ml; estrona: 24 pg/ml; prolactina: 65 mUI/L; testosterona libre: 212 pg/ml; testosterona total: 820 ng/dl. Todos los valores dentro de los límites normales para un va- rón. Ecografía hepática: sin hallazgos de interés.
Cariotipo:46XY.
Serologías (VIH, VHB, VHC, VEB, CMV): negativas. 
Diagnóstico diferencial
Disforia de género en adolescente y adulto: Se define como la no correspodencia entre el sexo asigando al nacer y el sexo que uno siente o expresa, con una duración mínima de seis meses (Hernández et al 2017).
Psicopatología asociada: tics motores y rasgos de personalidad tipo B, sobre todo de la personalidad límite. 
La mayor dificultad en estos casos se presenta en el diagnóstico diferencial, pues puede existir comorbilidad con otros trastornos psíquicos, que no son excluyentes: 
• Trastorno psicótico: delirio de pertenecer al otro sexo. 
• Trastorno obsesivo-compulsivo: dudas recurrentes con respecto a su género. 
• Trastorno de la personalidad (sobre todo grupo B): insa- tisfacción con su género o manifestaciones puntuales de disforia. 
• Otros trastornos de identidad de género: 
• Travestismo no fetichista: llevar ropas del sexo opuesto durante una parte de la vida, con el fin de disfrutar de la experiencia transitoria de pertenecer al sexo opuesto. No presenta ningún deseo de cambio de sexo permanente ni de cirugía. 
• Orientación sexual egodistónica: angustia persistente y marcada por la propia orientación sexual.
Cuando un individuo tiene una atracción sexual que no se corresponde con la imagen ideal que tiene de sí mismo. 
• Trastorno de maduración sexual: el individuo tiene dudas sobre su identidad u orientación sexual (p. ej., “crisis en adolescentes que cursan con disforia de género). Es más frecuente en varones homosexuales. 
• Trastorno de identidad de género no especificados: no bus- can una reasignación sexual completa, sino que intentan integrar sus aspectos masculinos y femeninos, y buscan solo tratamientos parciales. Son los denominados “trans- generistas”. 

Evaluación
Psiquiátrica/psicológica inicial y psicoterapia.
Tratamiento seleccionado
El abordaje de la disforia de género es complejo y multidisciplinar. Su tratamiento consiste en tres fases: 
1. Evaluación diagnóstica psiquiátrica/psicológica inicial y psicoterapia. 

2. Terapia hormonal.

3. Cirugía de reasignación de sexo. 


Intervención terapéutica consistió en: 
a) Apoyo y facilitación del proceso de construcción de identidad: informar sobre las opciones del tratamiento y sus implicaciones; clarificar los deseos y corregir las falsas expectativas; psicoterapia (interpersonal, reestructuración cognitiva, modificación de otras conductas problema, autocontrol emocional); ;apoyar en las dificultades cognitivas y emocionales, enseñar estrategias de afrontamiento y resolución de problemas, educación a los familiares acerca de los trastornos de identidad de género. 

b) Experiencia de vida real: se sugirió al paciente que viviera, trabajase, se relacionase y adecuase su imagen al sexo sentido (ropa, maquillaje, lenguaje...). Este proceso duró seis meses, durante el cual se le enseñaron técnicas para disminuir la ansiedad y estrategias de autocontrol emocional, y se le preparó para el impacto que causaría en su entorno su cambio físico. 

c) Se informó favorablemente para el inicio de la terapia hormonal, por parte del Servicio de Endocrinología, lo cual se efectuó con: estrógenos (17-beta estradiol (100 mcg/72 h), progestágenos (acetato de medroxiprogesterona (5 mg/24 h) y antiandrógenos (ciproterona 50 mg/12 h) (Hernández et al 2017). 
Evolución del trastorno

Después de la confirmación del diagnóstico de disforia de género y la experiencia de vida real, se dio comienzo a la segunda fase (la terapia hormonal), ya que cumplía los criterios de elegibilidad: mayor de 18 años, conocimiento de los efectos de las hormonas y más de tres meses de experiencia de vida real documentada; continuándose con la intervención psiquiátrica y psicológica con revisiones periódicas (inicialmente cada 15 días durante seis meses y posteriormente mensualmente). 

En casos como este, es fundamental el acompañamiento del paciente para producir la adaptación a los cambios que se van dando en su aspecto y a los nuevos roles, y el ajuste de expectativas en relación a los resultados del mismo. 

La identidad femenina se  fue definiendo de gradualmente y de manera óptima en los diferentes ámbitos de su vida. A medida que su aspecto se iba haciendo más femenino, su seguridad en sí mismo iba en aumento. Tiene trabajo y estudia el bachillerato para adultos (Hernández et al 2017).

Referencia

Hernández, R., Gómez, S., Noval, C., Ryback, E., Gallardo, L., Sevillano, I., & Jacobo, G. (2017). Vivir en un cuerpo equivocado, a propósito de un caso. Dialnet, . Recuperado de https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/6114014.pdf